En 2013, antes de que la Ley de Atención Médica Asequible ayudara a millones a obtener seguro médico, el condado de Placer en California brindaba atención médica limitada a unos 3.400 residentes sin seguro que no podían permitirse el lujo de ver a un médico.
Durante varios años, esa cifra ha sido cero en el condado predominantemente blanco y mayoritariamente rural que se extiende desde los suburbios del este de Sacramento hasta las orillas del lago Tahoe.
La tendencia podría durar poco.
Los funcionarios de salud de los condados allí y en todo el país se están preparando para la llegada de nuevos pacientes sin seguro durante la próxima década a raíz de la Ley One Big Beautiful Bill Act de los republicanos. Se espera que la ley, que el presidente Trump promulgó este verano, reduzca el gasto de Medicaid durante ese período.
"Este es el momento en el que se deben tomar muchas decisiones difíciles sobre quién recibe atención y quién no", dijo Nadereh Pourat, directora del Programa de Investigación de Evaluación y Economía de la Salud de UCLA. "La cantidad de personas que van a perder la cobertura es grande, y muchos de los sistemas que existían para brindar atención a esas personas han desaparecido o han disminuido".
Es un desafío especialmente espinoso para los estados y Nuevo México, donde los condados están obligados legalmente a ayudar a sus residentes más pobres a través de lo que se conoce como programas de atención a indigentes. Bajo Obamacare, ambos estados debían incluir a más residentes de bajos ingresos, aliviando a los condados de la carga de pacientes y redirigiendo gran parte de sus fondos hacia el mosaico de programas locales que brindaban servicios básicos.
El condado de Placer, que estima que 16.000 residentes podrían perder la cobertura sanitaria para 2028, dejó de operar sus propias clínicas hace casi una década.
"La mayor parte de la infraestructura que teníamos para satisfacer esas necesidades ya no existe", dijo Rob Oldham, director de servicios humanos y de salud del condado de Placer. "Este es un problema mucho mayor que hace una década y mucho más costoso".
En diciembre, los funcionarios del condado que brindan atención a condados rurales, en su mayoría pequeños, citaron un aumento esperado en el número de residentes sin seguro.
El segundo condado más poblado de Nuevo México, Doña Ana, añadió atención dental para personas mayores y beneficios de salud conductual después de que muchos de sus residentes más pobres calificaran para Medicaid. Ahora, los recortes federales podrían obligar al condado a reconsiderarlo, dijo Jamie Michael, director de salud y servicios humanos de Doña Ana.
"En algún momento tendremos que considerar la posibilidad de asignar más dinero o reducir los beneficios", dijo Michael.
Presupuestos estatales tensos
Algunos estados, como Idaho y Colorado, abandonaron las leyes que exigían que los condados fueran proveedores de último recurso para sus residentes. En otros estados, los pacientes sin seguro a menudo retrasan la atención o la reciben en las salas de emergencia de los hospitales o en clínicas comunitarias. Esas clínicas suelen contar con el apoyo de una combinación de fondos federales, estatales y locales, según la Asociación Nacional. de Centros de Salud Comunitarios.
Incluso en estados como Texas, que optó por no ampliar su programa Medicaid y siguió dependiendo de los condados para atender a muchas de sus personas sin seguro, los crecientes costos de atención médica están presionando los presupuestos locales.
"A medida que tenemos más crecimiento, más gente ingresa, es cada vez más difícil financiar las cosas que exige la Legislatura estatal, y esto no es algo que podamos reducir", dijo Windy Johnson, gerente de programas de la Asociación de Atención Médica para Indigentes de Texas. "Es una cuestión fiscal".
Los legisladores de California enfrentan un casi finalizado el año fiscal 2026-27, según las últimas estimaciones de la Oficina del Analista Legislativo no partidista del estado. El gobernador Gavin Newsom, quien recientemente reconoció que es , se ha negado a aumentar significativamente los impuestos a los ultraricos. A pesar de criticar el proyecto de ley aprobado por los republicanos en el Congreso como algo que destruye los programas de atención médica, este año el demócrata revirtió los beneficios estatales de Medi-Cal para personas mayores y para inmigrantes sin estatus legal después de que los crecientes costos obligaron al programa a pedir prestados $4.4 mil millones del fondo general del estado.
HD Palmer, portavoz del Departamento de Finanzas del estado, dijo que la administración Newsom todavía está refinando sus proyecciones fiscales y que sería prematuro discutir posibles soluciones presupuestarias.
Newsom dará a conocer su propuesta presupuestaria inicial en enero. Los funcionarios estatales han dicho que California recibirá un año de financiación federal para Medi-Cal según la nueva ley, hasta el 15% del presupuesto total del programa estatal.
"Los gobiernos locales realmente no tienen mucha capacidad para recaudar ingresos", dijo Scott Graves, director del Centro de Políticas y Presupuestos de California, un centro independiente especializado en presupuestos estatales. "Los líderes estatales, si deciden darle prioridad, deben decidir dónde van a encontrar los fondos necesarios para ayudar a quienes van a perder la atención médica como resultado de estos recortes de políticas y fondos federales".
Reavivar los programas basados en los condados en el corto plazo requeriría una "reestructuración fiscal considerable" a través del presupuesto estatal, dijo la Oficina del Analista Legislativo en .
No hay soluciones fáciles
No está claro cuántas personas están inscritas en los programas para indigentes del condado de California, porque el estado no realiza un seguimiento de la inscripción y la utilización. Pero la inscripción en los programas de la red de seguridad sanitaria del condado cayó drásticamente en el primer año completo de implementación de la Ley de Atención Médica Asequible, pasando de unas 858.000 personas en todo el estado en 2013 a aproximadamente 176.000 a finales de 2014, en ese momento según Health Access California.
"Vamos a necesitar inversión estatal", dijo Michelle Gibbons, directora ejecutiva de la Asociación de Ejecutivos de Salud del Condado. de California. "Después de la Ley de Atención Médica Asequible y a medida que la gente obtuviera cobertura, no imaginamos un momento como este en el que potencialmente ese progreso se desharía y la gente volvería a recurrir a la atención para indigentes".
En noviembre, los votantes del próspero condado de Santa Clara aprobaron un aumento del impuesto sobre las ventas, en parte para compensar la pérdida de fondos federales. Pero incluso en Silicon Valley, donde el ingreso familiar medio es aproximadamente 1,7 veces mayor, se espera que esa cifra represente una parte de los mil millones de dólares al año que el condado puede perder.
Los defensores de la salud temen que, sin grandes inversiones estatales, los californianos puedan ver un regreso a la situación anterior, con los gobiernos locales eligiendo a quién y qué cubren y por cuánto tiempo.
En muchos casos, los programas para indigentes no incluían atención especializada, salud conductual o acceso regular a la atención primaria. Los condados también pueden excluir personas o ingresos. Antes de la ACA, muchas personas sin seguro que necesitaban atención no la recibían, lo que podía llevarles a terminar en salas de emergencia con problemas de salud no tratados o incluso a morir, dijo Kiran Savage-Sangwan, director ejecutivo de la Red de Salud Panétnica de California.
Rachel Linn Gish, subdirectora interina de Health Access California, un grupo de defensa del consumidor, dijo que "creó un programa muy desigual y mal distribuido en todo el estado".
"Muchos de nosotros", dijo. "incluidos los condados, se están tambaleando al intentar descubrir: ¿Cuáles son esos impactos posteriores?"
Mai-Duc y Boyd-Barrett escriben para una sala de redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud y es uno de los principales programas operativos de
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