Cuando la campana sonó la medianoche del 1 de enero de 2026, los subsidios de Obamacare para más de 24 millones de estadounidenses expiraron. Estos subsidios, apoyados a través de varios paquetes legislativos a lo largo de los años, han reducido el costo del seguro médico para los estadounidenses en el intercambio Obamacare.
Pero a diferencia de otros desafíos políticos que el Congreso podría enfrentar en 2026, la expiración de los subsidios al seguro médico no fue inesperada.
La extensión del subsidio de atención médica fue un desacuerdo clave que finalmente condujo al cierre gubernamental más largo en la historia de Estados Unidos en el otoño de 2025. Los miembros demócratas, que apoyaban la extensión del subsidio, se enfrentaron al partido mayoritario en el Congreso: los republicanos que querían una solución legislativa a corto plazo que no financiara los subsidios.
Los republicanos terminaron ganando la batalla por el cierre. Y mientras los demócratas intentaron reformar y ampliar los subsidios de atención médica con una votación de último momento en diciembre, el debate sobre la atención médica una vez más se trasladó al próximo año.
El Congreso volvió a reunirse y los miembros demócratas, junto con cuatro miembros republicanos, utilizaron la mejor herramienta procesal posible disponible para el partido minoritario, una petición de descarga, para obligar a los líderes del Congreso a permitir una votación sobre la extensión del subsidio Obamacare durante la primera semana de la sesión. Pero superar el liderazgo del Congreso es un enorme desafío: incluso si la Cámara tiene éxito, el liderazgo republicano del Senado ha dejado claro que no hay futuro para la legislación en esa cámara.
El desafío de encontrar soluciones significativas al aumento de los costos de la atención médica no es exclusivo de este año ni de este Congreso. Es un debate de décadas entre legisladores que no muestra signos de resolverse.
¿Por qué es tan difícil para el Congreso reducir los costos de atención médica de las personas que los enviaron a Washington?
Como muchos problemas políticos, el partidismo tiene parte de culpa. Pero la enorme complejidad del sistema de salud estadounidense presenta un desafío particular para los miembros del Congreso. Como revela mi propia investigación, el enorme poder y recursos de los líderes del Congreso significa que en los temas más complejos del Congreso, los miembros de base no tienen el tiempo, los recursos o, francamente, el interés para dedicarlos a una solución significativa de problemas.
El fracaso de dos propuestas de atención médica en diciembre de 2025, una de los demócratas y otra de los republicanos, significó que algunos afiliados a Obamacare enfrentaran enormes aumentos en las primas. El gobierno 'levanta el dedo'
Los estadounidenses enfrentan algunos de los costos de atención médica más altos del mundo. Los legisladores de ambos partidos han hecho campaña durante mucho tiempo para abordar los costos exorbitantes y la igualdad de acceso.
Los políticos progresistas propusieron la idea de un seguro médico nacional allá por el siglo XX, pero los esfuerzos se limitaron a las mujeres y los niños, y el éxito de cualquier política fue moderado y temporal.
En la década de 1950, cuando los estadounidenses comenzaron a esperar más servicios del dinero de sus impuestos, se formaron coaliciones formales para apoyar y oponerse a la atención médica patrocinada por el gobierno. Los trabajadores y sindicatos, respaldados por el Congreso y la Corte Suprema, utilizaron el poder de la negociación colectiva para impulsar beneficios para los empleados, como el seguro médico. Los médicos y trabajadores de la salud, disfrutando de su posición actual –y rentable–, coordinaron campañas contra la propuesta del seguro nacional de salud.
La tensión continuó hasta 1956, cuando el gobierno se lanzó a la atención sanitaria financiada con fondos federales, introduciendo el primer programa financiado por el estado, Medicare, para los dependientes de las fuerzas armadas.
En el sector privado, las demandas de los empleados y los incentivos fiscales de los empleadores han dado lugar a una maraña de programas de seguros basados en los empleadores. Pero para muchos estadounidenses, especialmente los jubilados, los ancianos y aquellos con empleos mal remunerados, quedan pocas opciones de seguro, si es que hay alguna.
Ingrese: Medicare y Medicaid
En la década de 1960, bajo la visión del presidente demócrata Lyndon Johnson de una "Gran Sociedad" y con un voto bipartidista en el Congreso, el gobierno federal dio el mayor paso adelante en la prestación de atención médica federal a los estadounidenses: Medicare y Medicaid. Los programas ayudaron a cubrir los costos de atención médica a través del seguro médico federal para personas mayores y de bajos ingresos, y marcaron el comienzo de una nueva era de política sanitaria federal.
Este fue un momento decisivo para los responsables políticos. Ahora que la atención de salud está bajo el paraguas del gobierno federal, la responsabilidad de la formulación de políticas internas se ha ampliado para igualarla. Para los legisladores, esto significó no sólo nuevos debates sino también nuevas agencias federales, nuevos comités del Congreso, nuevas empresas de lobby y nuevas coaliciones de grupos de interés.
Una anciana muestra su gratitud al presidente Lyndon B. Johnson cuando firmó la Ley de Atención Médica de Medicare en abril de 1965. Corbis vía Getty Images
En las décadas siguientes, la responsabilidad del Congreso por la política de atención médica continuó ampliándose: se ajustaron los montos de cobertura y los requisitos de elegibilidad, se ampliaron los programas para incluir vacunas y medicamentos recetados, se introdujeron cuentas de ahorro para la salud y más.
Sin embargo, una red de programas de seguro médico privados y federales ha dejado a millones de estadounidenses sin seguro. No fue hasta 2010, bajo el presidente Barack Obama, que la Cámara y el Senado, controlados por los demócratas, aprobaron la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible, conocida como "Obamacare", para cerrar la brecha. Pero, como se desprende del cierre del gobierno de 2025, esta solución estaba lejos de ser perfecta y era bastante costosa.
¿Por qué, a pesar de siglos de atención, la cobertura de la atención médica sigue siendo uno de los problemas internos, si no el más, desconcertante y desafiante que enfrenta el Congreso?
El consenso se vuelve más difícil
Parte de esto es un problema exclusivamente estadounidense: como muchos servicios, el sistema de atención médica estadounidense se basa en incentivos económicos, y un ideal fundamental del liberalismo estadounidense significa que el gobierno tiende a permitir que el capitalismo prospere.
Como ex miembro del personal del Congreso y ahora académico del Congreso, sé que en ningún lugar es más evidente la tensión entre el apoyo social y la libertad personal que en el debate sobre el acceso a la atención médica.
Pero la cuestión también es extremadamente compleja y el Congreso actual carece de los recursos para afrontar el desafío, especialmente cuando se trata de un poder ejecutivo grande.
Con el tiempo, a medida que el gobierno federal adoptó la política, se amplió la gama de posibles soluciones. En otras palabras, a medida que más chefs entraban en la cocina de formulación de políticas, el consenso se hacía más difícil. La historia de la atención sanitaria estadounidense está poblada por industrias privadas, poderosos grupos de interés, funcionarios federales y ciudadanos preocupados.
Una red de financiación federal y compañías de seguros privadas en los 50 estados ha dado como resultado una política que es más fácil de ajustar, en lugar de reformar en todos los ámbitos.
Esto se ve aún más obstaculizado por los recursos y la experiencia limitados del Congreso moderno. Mi investigación ha demostrado que los miembros de base dependen cada vez más de los líderes de los partidos para tomar la iniciativa en la formulación de políticas y la resolución de problemas. Negociar entre coaliciones y partidos es incómodo y comunicar cambios de políticas sobre un tema tan complejo es difícil.
¿El resultado? Se hicieron ajustes políticos irregulares para los mensajes partidistas.
Y a medida que las divisiones ideológicas sobre el apoyo gubernamental y la autonomía personal cristalizan entre los dos partidos en el Congreso, las soluciones políticas de los partidos divergen aún más. Cada año, la cooperación se vuelve cada vez más difícil.
Una resolución continua aprobada a finales de 2025 solo financió al gobierno hasta el 30 de enero de 2026, lo que significa que el Congreso se enfrenta al Día de la Marmota en lugar de hacer borrón y cuenta nueva para el nuevo año. Mientras millones de estadounidenses enfrentan costos explosivos de atención médica, la pregunta es ¿a quién seguirá el Congreso: a los líderes del partido o a los votantes preocupados?
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