Cuando hablamos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastorno obsesivo-compulsivo, solemos imaginar dos mundos separados: uno asociado a la impulsividad y la dificultad para mantener la atención; otros, a la necesidad de control, rigidez y repetición.
Pero la realidad clínica y educativa es mucho más compleja. Un estudio reciente encontró que ambos trastornos ocurren juntos con más frecuencia de lo que imaginamos y, cuando lo hacen, transforman la forma en que se expresan los síntomas. Determinan la respuesta terapéutica y el tipo de apoyo más adecuado, tanto en la escuela como en la vida cotidiana.
Las personas que reciben un diagnóstico dual en la edad adulta tienden a tener un inicio más temprano. Se trataba de niños o adolescentes con síntomas más pronunciados, problemas de conducta o incluso tics, que les afectan de forma más intensa en su vida diaria.
Déficits comunes en funciones ejecutivas
Podemos cuidar y monitorear mejor a los niños y niñas con ambos trastornos si entendemos los orígenes neurobiológicos de las conductas que desarrollan: déficits compartidos por el TDAH y el TOC en inhibición, flexibilidad cognitiva, planificación o atención sostenida.
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El circuito frontoestriatal del cerebro es la base de estas funciones. Estudios recientes muestran que se producen cambios tanto en el TDAH como en el TOC, aunque en direcciones opuestas:
La hipoconectividad se observa comúnmente en el TDAH, lo que se traduce en impulsividad, dificultad para mantener la atención o iniciar tareas y una fuerte participación en los procesos de recompensa. Es decir, en el TDAH, los circuitos cerebrales que responden a estímulos inmediatos o gratificantes son más activos o más determinados en su comportamiento. Entonces hay una mayor sensibilidad a las recompensas inmediatas, lo que hace que sea más fácil concentrarse en actividades estimulantes y más difícil iniciar o mantener tareas que no ofrecen recompensas inmediatas.
La hiperconectividad prevalece en el TOC, que se asocia con inhibición excesiva, perfeccionismo y rigidez cognitiva. Esto implica una excesiva inhibición de la respuesta, que nada tiene que ver con la introversión, sino con un exceso de control que favorece el perfeccionismo y los patrones repetitivos propios del TOC. Estos patrones de hipercontrol, junto con una tendencia a ralentizar excesivamente el propio comportamiento y pensamiento, son los que dificultan detener una acción o idea una vez que ha comenzado.
Un cerebro que acelera y bloquea
La presencia simultánea de circuitos hiperactivados, característicos del TOC, y otros circuitos hipoactivados, propios del TDAH, explica por qué algunos niños y adolescentes pueden oscilar entre la impulsividad y el control excesivo. Parecen estar hipervigilantes con los demás y, al mismo tiempo, incapaces de regularse a sí mismos.
Ambos trastornos tienen cierta vulnerabilidad genética y existen genes o variantes que aumentan el riesgo de padecer ambos. Pero estos mecanismos de riesgo no buscan "explicar" que la persona salga del déficit. Se trata de comprender para ajustar las expectativas y apoyar mejor a quienes viven con un cerebro que se acelera y se bloquea al mismo tiempo.
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Lo que nos dice la investigación es que cuando el TDAH y el TOC coexisten no es un accidente. Hay piezas que se cruzan: déficits en funciones ejecutivas, circuitos frontoestriatales implicados en el control cognitivo e incluso ciertos factores genéticos compartidos. Pero también hay piezas que funcionan de forma completamente diferente.
Este doble movimiento, convergente y divergente al mismo tiempo, nos recuerda que, en lugar de pensar en diagnósticos separados, debemos entender cómo se organizan estos mecanismos en cada caso, porque es ahí donde entra en juego el apoyo clínico y educativo.
¿Qué observamos en casa y en el aula?
Cuando el TDAH y el TOC coexisten, el cuadro clínico es mixto, lo que genera patrones que perturban tanto a las familias como a los profesores.
En el aula podemos encontrarnos con alumnos que actúan de forma impulsiva, pero al mismo tiempo tienen que comprobarlo todo constantemente para sentirse seguros. O con aquellos que quieren empezar una tarea, pero se quedan mentalmente atascados comprobando si "lo hicieron bien" mientras la inquietud del TDAH les impide mantener la atención para seguir adelante.
A los ojos de los demás, esta combinación puede verse así:
Jornada laboral muy irregular: momentos de velocidad e impulsividad seguidos de bloqueos provocados por dudas o rituales internos.
Transiciones bruscas entre movimiento y rigidez: de desaparecer a quedarse fijo en un mínimo detalle.
Dificultad para iniciar tareas (por miedo a cometer errores o falta de concentración) y dificultad para completarlas (por exceso de revisión).
Errores que parecen descuidos. A menudo surgen de pensamientos intrusivos, una necesidad de sentir que tienes el control o dificultad para mantener la atención.
Alta frustración. Vivir entre la desorganización del TDAH y las rígidas autoexigencias del TOC es especialmente agotador.
¿Qué pasa en la adolescencia?
En la adolescencia las exigencias aumentan: emocionalmente, por la propia etapa; académicamente, debido al aumento de la carga de trabajo escolar y social. Las obsesiones pueden volverse más intrusivas y la impulsividad disruptiva, creando una tensión entre control y autonomía.
Este tira y afloja se refleja a menudo en dificultades para planificar o completar tareas largas, gestionar el estrés académico y encontrar un sentido de identidad: muchos adolescentes se preguntan por qué lo que parece fácil para otros es tan difícil para ellos.
A primera vista, puede parecer que "hay dos versiones del mismo estudiante". Y, en parte, eso es cierto: el sistema ejecutivo tira en diferentes direcciones: una hacia la impulsividad y la velocidad; el otro hacia el control y la repetición, y la persona permanece en el medio tratando de regular ambas fuerzas, a menudo sin las herramientas para hacerlo.
¿Qué puede ayudar en el día a día?
Para quienes realizan el seguimiento (ya sea en la familia o en la escuela), es importante entender que no se trata de "diagnósticos confusos", sino de reconocer su posible combinación. No basta con tratar el TDAH o el TOC solos, pero es posible que sea necesario considerar estrategias que respondan a su interacción. Algunas claves de esta vida diaria son:
Comprenda qué fuerzas se mueven en su interior. El mismo niño puede ser muy impulsivo y muy rígido. No es una contradicción: es una forma de buscar la calma. Si entendemos eso, dejamos de pensar "lo hace a propósito" o "no quiere". Entonces conviene recordar que no es una elección, observar sin juzgar y pensar en lo que hay que regular.
Proporcionar estructura sin sobrecargar. La estructura debe garantizar la seguridad. Pero no debe ser inflexible, para no aumentar la ansiedad. Puede resultar útil tener rutinas visibles, dividir las tareas en pasos cortos y establecer límites claros sin dejar de mantener la calma.
Evita que el clima caiga sobre ellos. El TDAH es un trastorno y el TOC lo bloquea, por lo que las ayudas externas deben contribuir al equilibrio. Herramientas que nos pueden ayudar son: cronómetros visuales, establecer descansos programados, predecir cambios de actividad o de entorno y acompañamiento verbal de cuándo parar.
Reducir la presión de buscar la perfección. Hay que recordar que dentro de estos niños y niñas vive una lucha: quiero que sea perfecto, pero no lo soporto. Y eso les agota mucho y puede afectar a su autoestima. Les ayuda que valoremos especialmente el proceso más que los resultados y los pequeños éxitos o avances. Recuerda también en voz alta que la perfección no es necesaria y evita las comparaciones.
Valida lo que siente y recupera el control. Muchos bloqueos parecen desobediencia, pero son miedo o saturación. Si logramos convocarlo, decir "veo que esto te cuesta, hagámoslo por partes", la tensión suele bajar. También es importante dar instrucciones de una en una y evitar preguntas abiertas, ofreciendo alternativas, por ejemplo. Si en lugar de preguntar "qué quieres hacer", sugerimos si hacer X o I, podrán recuperar un control seguro y ganar autonomía.
Trabajar desde una conexión. Para promover la regulación es importante que exista un vínculo con los adultos de referencia. De esta manera fomentamos el aprendizaje. La clave es no entrar en confrontación.
Monitorear a un niño con TDAH y TOC no se trata de arreglarlo, sino de comprenderlo. Adoptar una perspectiva más humana, más pedagógica y más compartida entre el hogar, la escuela y la salud ayuda a comprender el comportamiento para encontrar estrategias que optimicen el apoyo.
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