Casi siete meses después del tiroteo fatal de un CEO de seguros en Nueva York llamaron la atención generalizada a la práctica de las aseguradoras de salud de negar o retrasar la atención ordenada por el médico, las aseguradoras estadounidenses más grandes acordaron el lunes a racionalizar su sistema de prevención a menudo engorrosa.
Docenas de compañías de seguros, incluidas Cigna, Aetna, Humana y UnitedHealthcare, acordaron varias medidas, que incluyen hacer menos procedimientos médicos sujetos a autorización previa y acelerar el proceso de revisión. Las aseguradoras también se comprometieron a usar un lenguaje claro al comunicarse con los pacientes y prometieron que los profesionales médicos revisarían las negaciones de cobertura.
Si bien los funcionarios de la administración de Trump aplaudieron a la industria de seguros por su disposición a cambiar, reconocieron las limitaciones del acuerdo.
"La promesa no es un mandato", dijo Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, durante una conferencia de prensa. "Esta es una oportunidad para que la industria se muestre".
Oz dijo que quiere que las aseguradoras eliminen las previas para la artroscopía de la rodilla, un procedimiento común y mínimamente invasivo para diagnosticar y tratar problemas de rodilla. Chris Klomp, director del Centro de Medicare en CMS, recomendó la autorización previa se eliminará para entregas vaginales, colonoscopias y cirugías de cataratas, entre otros procedimientos.
Las aseguradoras de salud dijeron que los cambios beneficiarían a la mayoría de los estadounidenses, incluidos aquellos con cobertura comercial o privada, ventaja de Medicare y atención administrada de Medicaid.
Las aseguradoras también han acordado que los pacientes que cambian los planes de seguro pueden continuar recibiendo tratamiento u otros servicios de atención médica durante 90 días sin enfrentar los requisitos de autorización previa inmediatos impuestos por su nueva aseguradora.
Pero los analistas de políticas de salud dicen que la autorización previa, un sistema que obliga a algunas personas a retrasar la atención o abandonar el tratamiento, puede continuar planteando graves consecuencias para la salud para los pacientes afectados. Dicho esto, muchas personas pueden no notar una diferencia, incluso si las aseguradoras siguen sus nuevos compromisos.
"Gran parte del proceso de autorización anterior está detrás de la caja negra", dijo Kaye Pestaina, directora del programa sobre protecciones de pacientes y consumidores en KFF, una organización sin fines de lucro de información de salud que incluye KFF Health News.
A menudo, dijo, los pacientes ni siquiera son conscientes de que están sujetos a requisitos de autorización previa hasta que enfrentan una negación.
"No estoy seguro de cómo esto cambia eso", dijo Pestaina.
Oz reconoció "Violencia en las calles" provocó el anuncio del lunes. Klomp le dijo a KFF Health News que las aseguradoras estaban reaccionando al tiroteo porque el problema "ha alcanzado un punto álgido". Los CEOs de seguro de salud ahora se mueven con detalles de seguridad donde quiera que vayan, dijo Klomp.
"No hay duda de que las aseguradoras de salud tienen un problema de reputación", dijo Robert Hartwig, experto en seguros y profesor asociado clínico en la Universidad de Carolina del Sur.
La promesa muestra que las aseguradoras esperan evitar la legislación o regulación "más draconiana" en el futuro, dijo Hartwig.
Pero las intervenciones gubernamentales para mejorar la autorización previa se utilizarán "si estamos obligados a usarlas", dijo Oz durante la conferencia de prensa.
"La administración ha dejado en claro que ya no la toleraremos", dijo. "Entonces, o lo arreglas o lo vamos a arreglar".
Aquí están las conclusiones clave para los consumidores:
1. La autorización previa no va a ninguna parte.
Las aseguradoras de salud aún podrán negar la atención recomendada por el médico, lo cual es posiblemente el nivel de pacientes y proveedores contra compañías de seguros. Y no está claro cómo los nuevos compromisos protegerán a los pacientes más enfermos, como los diagnosticados con cáncer, que necesitan el tratamiento más costoso.
2. Los esfuerzos de reforma no son nuevos.
La mayoría de los estados ya tienen requisitos para las aseguradoras, a menudo destinadas a reducir el tiempo que los pacientes pasan esperando respuestas de su compañía de seguros y requerir transparencia de las aseguradoras sobre las cuales las recetas y procedimientos requieren una prevención previa. Algunos estados también han promulgado programas de "tarjeta de oro" para médicos que permiten a los médicos con un registro robusto de aprobaciones de autorización previa para evitar los requisitos.
A nivel nacional, las reglas propuestas por la primera administración Trump y ya están listos para entrar en vigencia el próximo año. Requerirán que las aseguradoras respondan a las solicitudes dentro de los siete días o 72 horas, dependiendo de su urgencia, y procesen las solicitudes de autorización previa electrónicamente, en lugar de por teléfono o fax, entre otros cambios. Esas reglas se aplican solo a ciertas categorías de seguro, incluida Medicare Advantage y Medicaid.
Más allá de eso, algunas compañías de seguros se comprometieron a mejorar mucho antes del anuncio del lunes. A principios de este año, UnitedHealthcare se comprometió a reducir el volumen de autorización previa en un 10%. Cigna anunció su propio conjunto de mejoras en febrero.
3. Se supone que las compañías de seguros ya están haciendo algunas de estas cosas.
Por ejemplo, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ya requiere que las aseguradoras se comuniquen con los pacientes en lenguaje sencillo sobre los beneficios y la cobertura del plan de salud.
Pero las cartas de negación siguen siendo confusas porque las empresas tienden a usar jerga. Por ejemplo, AHIP, el grupo comercial de la industria de seguros de salud, utilizó el término "solicitudes no aprobadas" en el anuncio del lunes.
Las aseguradoras también prometieron que los profesionales médicos continuarían revisando las negaciones de autorización previa. Ahip afirma que esto es "un estándar ya existente". Pero las demandas recientes alegan lo contrario, acusando a las empresas de negar las reclamaciones en cuestión de segundos.
4. Las aseguradoras de salud confiarán cada vez más en la inteligencia artificial.
Las aseguradoras de salud emiten millones de negaciones cada año, aunque la mayoría de las solicitudes de autorización previas se aproban rápidamente, a veces al instante, al instante.
El uso de la IA para tomar decisiones de autorización previa no es nueva, y probablemente continuará aumentando, con las aseguradoras prometiendo el lunes para emitir el 80% de las decisiones de autorización anteriores "en tiempo real" para 2027.
"La inteligencia artificial debería ayudarlo enormemente", dijo el representante Gregory Murphy (RN.C.), médico, durante la conferencia de prensa.
"Pero recuerde, la inteligencia artificial es tan buena como lo que pones en él", agregó.
Los resultados de una encuesta publicada por la Asociación Médica Americana en febrero indicaron que el 61% de los médicos están preocupados de que el uso de IA por parte de las compañías de seguros ya esté aumentando las negaciones.
5. Los detalles clave permanecen en el aire.
Oz dijo que CMS publicará una lista completa de aseguradoras participantes este verano, mientras que otros detalles se harán públicos en enero.
Dijo que las aseguradoras han acordado publicar datos sobre su uso de autorización previa en un tablero público, pero no está claro cuándo se presentará esa plataforma. Lo mismo es cierto para los "objetivos de rendimiento" de los que Oz habló durante la conferencia de prensa. No nombró objetivos específicos, indicó cómo se harán públicos o especifiquen cómo el gobierno los aplicaría.
Mientras que la AMA, que representa a los médicos, aplaudió el anuncio, "los pacientes y los médicos necesitarán detalles que demuestren que la última compromiso de la aseguradora generará acciones sustantivas", dijo el presidente de la asociación, Bobby Mukkamala, en un comunicado. Señaló que las aseguradoras de salud hicieron "promesas pasadas" para mejorar la autorización previa en 2018.
Mientras tanto, también no está claro qué servicios de Servicios, en última instancia, aceptarán liberar de los requisitos de autorización previa.
Los defensores de los pacientes están en el proceso de identificar "códigos de bajo valor", dijo Oz, que no debería requerir una prevención, pero se desconoce cuándo esos códigos se harán públicos o cuando las aseguradoras aceptarán liberarlos de las reglas de autorización previa.
Sausser y Galewitz escriben para KFF Health News, una sala de redacción nacional centrada en el periodismo en profundidad sobre temas de salud y un programa central de una organización sin fines de lucro que se especializa en investigación de políticas de salud, encuestas y periodismo.
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